¿Qué son las Mutuas?

Las Mutuas Laborales eran entidades gestoras de las prestaciones por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales mientras hoy se denominan “Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social” para permitir que asuman funciones de los servicios públicos de salud y de la gestión de las prestaciones públicas del sistema, es decir son una puerta a la PRIVATIZACIÓN de la salud laboral. En clara contradicción con el art.68.1 de la Ley 35/2014 puesto que en éste se dice que son “Asociaciones privadas de empresarios constituidas mediante autorización del Ministerio de Empleo y Seguridad Social..., que tienen por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del mismo, sin ánimo de lucro y asumiendo sus asociados responsabilidad mancomunada” y ; son ellas las que van asumiendo competencias que son propias del Sistema Público de Salud convirtiéndose en un actor emergente de presión a los trabajadores y trabajadoras para reducir artificialmente los índices de siniestralidad y reducir el coste de los procesos de curación.

Esta pretensión quedó manifiestamente puesta en evidencia en el Reglamento que el Partido Popular pretendió aprobar.

¿Cuáles son las competencias básicas de las Mutuas?

1. Asistencia sanitaria y rehabilitación desde el mismo momento que tiene lugar el accidente de trabajo o la enfermedad profesional hasta la recuperación de ésta.
2. Proveer al pago de la prestación económica correspondiente desde el primer día del accidente y hasta el alta dentro del periodo de incapacidad temporal, así como el pago de las prestaciones por incapacidad permanente ( parcial para la profesión habitual , total para la profesión habitual , absoluta para todo trabajo o gran invalidez )
3. La colaboración en la gestión de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de enfermedad común y accidente no laboral y pago de las prestaciones económicas a partir del 15º día de baja para los trabajadores/as de empresas asociadas
4. Prestación por reducción de jornada para la atención de hijo enfermo grave o cáncer
5. Prestación por riesgo en el embarazo o lactancia natural
6. Del pago de las prestaciones por cese de actividad de trabajadores autónomos
7. Gestión para la obtención de las empresas del denominado “bonus” ( RD 231/2017)
8. Actuaciones de prevención de riesgos laborales con cargo a cuotas de la seguridad social

Accidente de trabajo o enfermedad profesional

Según el art. 156 del RDL8/2015 un accidente de trabajo es toda lesión corporal (también secuelas o enfermedades psíquicas o psicológicas) que la persona trabajadora sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.

Ante un accidente de trabajo hay que acudir siempre a la mutua que se tiene que hacer cargo del tratamiento médico y farmacéutico, del pago de las prestaciones correspondiente así como la tramitación de la baja médica si es necesario.

La Mutua puede prestar los servicios con medios propios o concertados. La asistencia sanitaria comprenderá el tratamiento quirúrgico, farmacéutico, las prótesis y la ortopedia, la cirugía plástica y reparadora, así como el tratamiento de rehabilitación.

Corresponde a la Mutua hacerse cargo de la prestación económica por incapacidad temporal desde el primer día hasta un periodo de 12 meses, prorrogables otros 6 meses más.

Cuando se produce un accidente de trabajo y la persona afectada esté ausente de su puesto como mínimo un día, la empresa tiene la obligación de rellenar el volante de asistencia para la mutua. Ante la negativa de la empresa de rellenar el volante debemos dirigirnos directamente a la mutua para que nos atienda y en caso de que no lo haga dirigirnos al sistema público de salud para que una vez que tengamos la correspondiente baja iniciar el trámite de la contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).

¿Qué hacer cuando la Mutua niega la baja y traslada la responsabilidad a la Seguridad Social?

1. Acudir al Delegado/a de Prevención o a la RLT de CCOO de Industria de tu empresa o localidad.
2. Poner una reclamación en la mutua detallando y dejando constancia de lo ocurrido.
3. Solicitar el informe médico en el que la Mutua basa su decisión de remitirte al sistema público de salud. Así como los informes de las pruebas que se hubieran realizado , tienes derecho a ello como indica el RD 625/2014 en su artículo 3.2
4. Poner una queja ante la oficina virtual de Reclamaciones https://www.ovrmatepss.es/virtual/
5. Ir al médico de cabecera del sistema público de salud para solicitar la baja por contingencias comunes explicando que la mutua no nos quiso atender.
6. Solicitar al Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI), a través de la Inspección Médica del INSS, una revisión para determinar el origen laboral de la baja. Será necesario aportar toda la documentación necesaria para demostrarlo; si la empresa se niega a emitir el parte de accidente hay que denunciar el hecho ante la inspección de trabajo.La revisión se resolverá aplicando el procedimiento regulado en el art. 6 del RD1430/2009
7. Recurrir en un plazo de 30 días la resolución del INSS si finalmente no se reconoce el origen laboral.

Ten en cuenta que cuando la Mutua te deriva al sistema público de salud, por un accidente de trabajo o una enfermedad profesional, se reduce tu prestación económica y dependiendo de qué tratamientos tendrás que afrontar personalmente los gastos mientras que en la contingencia profesional todos los tratamientos los proporciona la Mutua de manera gratuita. Las Mutuas y empresas están usando el dinero de todos, recargan el sistema público y fomentan los recortes.

¿Qué hacer cuando el médico de la Mutua te da el alta y no estás recuperado?

1. Pon una reclamación en la Mutua para que quede constancia de los hechos
2. Pon una queja ante la oficina virtual de Reclamaciones https://www.ovrmatepss.es/virtual/
3. Ponte en contacto con el sindicato, solicitaremos a la Mutua la revisión del parte de alta y estudiaremos la posibilidad de judicializar el proceso.
4. Reclama ante la Inspección Médica del INSS tu disconformidad en el plazo de 10 días hábiles y solicitar la revisión del alta médica. En la solicitud habrá que poner los motivos de la disconformidad con el alta médica y acompañarla con el historial médico relacionado con el proceso de incapacidad temporal o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora.
5. Ves al médico del sistema público de salud para solicitar y si te extiende la baja por contingencias comunes, inmediatamente después, solicita a la Inspección Médica la revisión del alta médica por parte de la Mutua.En caso de que el médico del sistema público de salud no nos haya concedido la baja tendrás que reincorpórate al puesto de trabajo para no ser objeto de una sanción laboral.En cualquier caso recuerda que debes comunicar a la empresa que has iniciado el proceso de revisión el mismo día que la presentas o en el siguiente día hábil.En un plazo de 15 días la Dirección Provincial del INSS debe emitir una resolución.
6. Para solicitar la impugnación del alta médica en caso que el INSS determine que se dan las condiciones para el alta, puedes mediante reclamación administrativa ante el INSS teniendo en cuenta los plazos contemplados en el Art. 71 de la Ley 36/2011.Cuando hay una reclamación previa y para el caso específico de la impugnación de altas médicas el plazo es de 11 días desde la notificación de la resolución emitida por el INSS.Ante esta reclamación previa, la entidad competente deberá contestar en el plazo de 7 días. En caso contrario se considerará denegada la reclamación por silencio administrativo.
7. En caso de negativa o no contestación, la demanda hay un plazo de 20 días para interponer una demanda en el Juzgado de lo Social.

 

¿Qué hacer cuando la Mutua te da el alta pero mantiene la rehabilitación?

1. Corroborar que nuestro estado de salud es el adecuado para retomar las tareas propias de nuestro puesto de trabajo. De no ser así, solicitar a la mutua que nos facilite la baja de nuevo.
2. Acudir al Delegado de Prevención o a la RLT de CCOO de Industria de tu empresa o localidad
3. Exigir que la rehabilitación tenga lugar durante la jornada laboral, computándose como tiempo efectivo de trabajo, comunicándose al servicio de prevención.

 

Baja por contingencias comunes ¿Que puede y que no puede hacer la Mutua?

Hablamos de contingencia común si se trata de una enfermedad o un accidente que no tienen origen laboral.

Cuando este concertado con la empresa y previa consulta con la representación de los trabajadores, la Mutua puede:

1. Gestionar la prestación económica a partir del 16º día de baja
2. Requerirnos para reconocimientos médicos desde el día siguiente de la baja y mientras dure la baja, siempre que medie entre la fecha de la cita y la materialización de la misma 4 días hábiles. No acudir a dichos reconocimientos puede suponer la extinción de la prestación económica, siempre y cuando no exista un motivo médico fundamentado. Los gastos de desplazamientos en tren o autobús deberán ser pagados por la Mutua. No sucede lo mismo con los gastos de taxi o ambulancia, que solo serán cubiertos cuando hay una prescripción médica al respecto.
3. Hacer propuestas de alta médica a la Seguridad Social informando previamente al afectado
4. Realizar pruebas diagnosticas e intervenciones quirúrgicas. Estas son voluntarias y necesitan prescripción previa del sistema público responsable del proceso, teniendo derecho el paciente a disponer de una copia de todo el expediente y remitirla al médico del sistema público de salud antes de una intervención para disponer de una segunda opinión. Y lo más importante, del visto bueno del sistema público de salud.

 

Las Mutuas, no pueden:

1. Dar la alta médica por contingencia común, solo proponerla a la inspección médica del sistema público de salud para que responda en el plazo de 5 días o a la inspección médica del INSS que tendrá un plazo de 4 días para responder. Siempre previo aviso al afectado.
2. Ir al domicilio de la persona afectada a realizar las revisiones médicas salvo que la persona preste su consentimiento.
3. Solicitar una revisión sin que entre la fecha de la notificación de la cita y el día fijado para ésta medien 4 días naturales.
4. Subcontratar con otras empresas el control de la Incapacidad temporal
5. Requerirnos datos vía telefónica
6. No puede sancionar en caso de fraude, es potestad del INSS o de la Inspección de trabajo.

No tenemos que quedarnos de brazos cruzados contra los abusos y la mala praxis de las Mutuas. Reclamar para la determinación de la contingencia de una incapacidad temporal o una enfermedad para que sea reconocida como profesional es una forma de defender nuestros derechos y no recargar el sistema público de salud con gastos que corresponde afrontar a las Mutuas.

En muchos casos judicializar el proceso significa tener dicho reconocimiento, es el caso por ejemplo del fallo de desestimación al recurso interpuesto por ASEPEYO contra una sentencia dictada por el Juzgado de lo Social de Alicante , de fecha 09.12.2016, en el que se reconocía el origen profesional de una enfermedad neuronal de un trabajador que durante su vida laboral había sufrido la multiexposición a una diversidad de productos neurotóxicos y que con fecha 20-02-2014 inicia un proceso de incapacidad temporal con diagnostico de trastorno depresivo. Determinando por lo tanto no sola la enfermedad profesional causada por agentes químico sino también a la Mutua ASEPEYO como entidad responsable del pago y la gestión de la prestación económica correspondiente.